ชื่อเรื่องที่ร้องเรียน

1. ประเภทผู้ร้องเรียน * (จำเป็น)
ผลิตภัณฑ์สุขภาพบริการสุขภาพ

2. คำนำหน้าผู้ร้องเรียน
นายนางสาวนาง

3. ชื่อ-นามสกุลผู้ร้องเรียน

4. Email

5. ที่อยู่ที่ติดต่อได้ (ผู้ร้องทุกข์)

6. เบอร์โทรศัพท์ * (จำเป็น) *

7. ชื่อผลิตภัณฑ์หรือบริการสาธารณสุขที่ต้องการร้องเรียน

8. ที่อยู่ผลิตภัณฑ์หรือบริการสาธารณสุขที่ต้องการร้องเรียน

9. รายละเอียดเรื่องร้องเรียนที่ต้องการแจ้ง * (จำเป็น)

รูปภาพประกอบการร้องเรียน 1 (ควรใส่เพื่อประกอบการพิจารณา)

รูปภาพประกอบการร้องเรียน 2 (ควรใส่เพื่อประกอบการพิจารณา)